Туберкулезная инфекция и ребенок

Туберкулёз — инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями микобактерий (род Mycobacterium). Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахотка (от слова чахнуть). До XX века туберкулёз был практически неизлечим. Уровень заболеваемости туберкулезом находится в непосредственной зависимости от социально-экономических условий жизни населения. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 10 лет туберкулез останется одной из 10 ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной, ежегодно заболевают около 80000 человек, из них до 4000 - дети и подростки. Дети, как «лакмусовая бумажка» первыми реагируют на изменение социального фона (ухудшение условий жизни, интенсификация миграционных потоков, ухудшение экологической ситуации). Проблема защиты  ребенка от туберкулеза может быть решена только  с помощью комплекса мероприятий, направленных на профилактику, главными из которых является иммунизация, и раннее выявление.

В результате проводимых на протяжении последних лет меропритяий по борьбе с туберкулезом заболеваемость населения области в 2022 г. продолжает сохранять эпидемиологически благополучный уровень. За последние 10 лет заболеваемость снизилась на 69,2% (до 14,4 на 100 тыс. населения). 

Однако туберкулез остается актуальной проблемой на территории области, в т.ч. для детского населения. Ежегодно заболевают около 10 детей и подростков, основным методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика.

Воздушно-капельный механизм передачи и высокая устойчивость возбудителя во внешней среде обеспечивает распространение инфекции среди всех групп населения при совместном пребывании с источниками инфекции в общественом транспорте, торговых центрах, других местах массового пребывания населения. Особенностью детского туберкулеза является бессимптомные начало и течение заболевания, жалобы и клинические проявления возникают при запущенных формах заболевания.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является одним из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Основным мероприятием, направленным на сохранение эпидемиологического благополучия, помимо вакцинации детей, является своевременное выявление больных на ранних стадиях заболевания, на что направлена вся государственная политика профилактики туберкулеза.

В результате достаточного уровня охвата туберкулинодиагностикой детей (в 2022 г. - 93,8%) и подростков (95,8%) с последующей консультацией подлежащих детей и подростков (98,4% и 100% соответственно) заболеваемость туберкулёзом данной возрастной группы в Липецкой области остается на низком уровне. В 2022 г. благодаря этому методу выявлено 3 детей и 3 подростка. Все своевременно – на ранних стадиях заболевания. Вместе с тем около 1% детского населения остались не охваченными обследованиями в связи с отказами родителей, что создает угрозу как для здоровья ребенка, так и для окружающих его в коллективе детей, как контактных с потенциальным источником инфекции.

В связи с большим числом отказов от обследования детей со стороны родителей, в целях обеспечения эпидемиологического благополучия в детских коллективах, в СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» предусмотрено отстранение от посещения школ и детских образовательных учреждений детей и подростков, направленных на консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики и туберкулинодиагностика которым не проводилась - не представивших заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

В случае отказа родителей от иммунологического обследования (р. Манту/Диаскин-тест) ребенка согласно Постановлению Главного Государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 «Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» п. 823. «Дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания» и п. 832. «Дети в возрасте от 15 до 18 лет, направленные на консультацию в медицинскую противотуберкулезную организацию и не представившие руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту (или другого профилактического обследования на туберкулез) заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются к посещению организации, осуществляющей образовательную деятельность (к работе)». В таких случаях предусматривается использование врачом-фтизиатром других индивидуальных методов обследования, перечень которых определен нормативными документами Минитерства здравоохранения Российской Федерации.

Проба Манту прививкой не является, прививка создает иммунитет к возбудителям того или иного заболевания. Проба Манту не способствует выработке иммунитета к возбудителю туберкулеза (микобактерия туберкулеза, палочка Коха), а позволяет  оценить наличие иммунитета и его состояние, является важным диагностическим тестом для раннего выявления заболевания туберкулезом.

Обследовать ребенка на туберкулез с профилактической целью можно с помощью иных методов ранней диагностики туберкулеза, которые предложит и оценит фтизиопедиатр.

Допуск в детскую образовательную организацию возможен только при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.

Основным методом профилактики  туберкулеза является вакцинация детей, осуществляемая при помощи вакцин БЦЖ и БЦЖ-М в соответствии с календарем прививок: в роддоме на 3-7 день рождения, в 6-7–летнем возрасте. Обязательное проведение профилактических прививок против инфекционных заболеваний, в т.ч. и туберкулеза предусмотрено Федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Из истории селекции вакцинного штамма. Один из авторов БЦЖ-вакцины - Альберт Кальметт (Albert Calmett 1863-1933гг), знаменитый французский микробиолог и гигиенист, ученик Луи Пастера, руководил Пастеровским микробиологическим институтом в г. Лилль, крупном индустриальном центром на севере Франции, где туберкулез был чрезвычайно распространен. Главной задачей со своим помощником считал  разработку  эффективного способа иммунизации человека путем «заселения» организма человека с самого рождения  живыми, но потерявшими патогенные свойства (авирулентными) микобактериями туберкулеза. В результате 13-летнего культивирования ученые получили штамм, потерявший исходную вирулентность, добились наследственного закрепления новых свойств. Испытуемый штамм был назван BCG  (Bacille Calmett – Guerin) – БЦЖ. Первая прививка новорожденному была сделана в 1921 г. Вакцина БЦЖ выдержала испытания временем, ее эффективность проверена и доказана мировой практикой.

Вакцинация против туберкулеза проводится путем внутрикожной инъекции  вакцины БЦЖ, иммунитет формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Мировой опыт показывает, что с биологической точки зрения детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции, ребенок рождается не защищенным от туберкулеза. В настоящее время вакцинация детей проводится в 178 странах мира, и лишь 17 стран Запада проводят вакцинацию только в группах риска, ревакцинация БЦЖ включена в календарь прививок 28 стран. Главная цель вакцинации – защита детей и подростков от самых опасных осложненных и распространенных форм туберкулеза (милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита и др.), ликвидация детской смертности от туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить БЦЖ новорожденным, обеспечив максимальный охват вакцинацией.

Следует отметить, что на территории Липецкой области показатель своевременного охвата вакцинацией новорожденных превышает 95%. В большинстве случаев отсутствие вакцинации связано не с медицинскими отводами, а отказами родителей, ежегодно не защищенными по вине родителей остаются около 200 детей. Перечень противопоказаний к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М – минимальный. Новорожденные иммунизируются вакциной БЦЖ-М, содержащей меньшую дозу авирулентного возбудителя.

Вакцина БЦЖ используется для ревакцинации детей в возрасте 6-7 лет, имеющих отрицательный результат пробы Манту, не инфицированных микобактериями туберкулеза ранее. К сожалению, увеличивается доля детей с сомнительными пробами р. Манту, что не позволяет планировать их ревакцинацию. Истинность сомнительного результата можно установить, тщательно выполняя правила подготовки к обследованию детей и подростков с осложненным аллергическим статусом, советы медицинских работников по питанию и поведению  до проведения учета результатов.