Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н Медицинская документация Учетная форма № 001-ГС/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению 1. Выдано (наименование и адрес учреждения здравоохранения) 2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования , куда представляется Заключение 3. Фамилия, имя, отчество (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу) 4. Пол (мужской/женский)* 5. Дата рождения 6. Адрес места жительства 7. Заключение Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *. | | | | | (должность врача, выдавшего заключение) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
Главный врач учреждения здравоохранения | | | | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
М.П. |