Главному государственному санитарному врачу по Липецкой области Бондареву В.А. Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: Общество с ограниченной ответственностью «Колибри» (ООО «Колибри») Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя: г. Липецк, ул. Ленина, д. 22 Индивидуальный номер налогоплательщика: 4800000000 Основной государственный регистрационный номер: 1164800000000 Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг): г. Липецк, ул. Ленина, д. 22 Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица: Иванов Петр Петрович, 8(906)1234567, kolibri@mail.ru Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг): Медицинская деятельность (по приложению, в соответствии с Приказом МЗ № 121н от 11.03.2013 г.) К заявлению прилагаются следующие документы: Экспертное заключение № 100 от 01.07.2016 г.; перечень оказываемых услуг Заявитель:_________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора Заявление принято «___»______________20____г., зарегистрировано в журнале под №__________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |