Главному государственному санитарному врачу по Липецкой области Бондареву В.А. Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: Государственное учреждение здравоохранения «Лев-Толстовская районная больница» Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя: Липецкая обл., пос. Лев Толстой, ул. Ленина, д. 22 Индивидуальный номер налогоплательщика: 4800000000 Основной государственный регистрационный номер: 1164800000000 Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг): Липецкая обл., пос. Лев Толстой, ул. Ленина, д. 22 (рентгенкабинет № 1) Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица: Иванов Петр Петрович, 8(906)1234567, guzlt@mail.ru Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг): Условия работ с источниками ионизирующего излучения К заявлению прилагаются следующие документы: Экспертное заключение № 100 от 01.07.2016 г. Заявитель:_________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора Заявление принято «___»______________20____г., зарегистрировано в журнале под №__________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |