Главному государственному санитарному врачу по Липецкой области Бондареву В.А. Заявление о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Дом творчества» Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): г. Липецк, ул. Зегеля, д. 1/3 (ГБОУ «Дом творчества») Индивидуальный номер налогоплательщика: 4800000000 Основной государственный регистрационный номер: 1164800000000 Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица: Иванов Петр Петрович, 8(906)1234567, domtvorch@mail.ru Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения: 48.20.04.000.М.001234.01.14 от 20.01.2014 г. Причины переоформления: изменение юридического адреса на адрес: г. Липецк, ул. Зегеля, д. 2 К заявлению прилагаются следующие документы: подлинник санитарно-эпидемиологического заключения; копия документа об изменении юридического адреса Заявитель:_________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется) Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора Заявление принято «___»______________20____г., зарегистрировано в журнале под №__________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |